“全民医保”指日可待，你准备好了吗？昨日，为使150万受惠群众详细了解将于6月1日正式启动的《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《办法》），市劳保局专家再次详解《办法》。据悉，居民医疗保险基金年度最高支付限额将达到80374元，经测算，居民年花费12万元左右的医疗费用都可以得到保障。

未成年人及在校学生除选定1家社区或学校医疗机构外，还可以选定1家医院，而老年居民只能选定1家定点社区卫生服务机构作为其“选定医院”。“选定医院”须能够进行医保信息系统门诊费用记账结算；参保人在“选定医院”门（急）诊就医方可按规定享受相应待遇。


三类人三种登记方法


医保新政6月1日正式启动，广州“全民医保”指日可待。据市劳保局医保处处长张学文介绍，为了分流参保登记人群，目前已确定的登记方法有三种，“本市城镇户口入托机构儿童、具有各类学校正式学籍的在校学生，统称为学校登记类居民，由所在幼儿园、学校统一办理参保登记手续”。


他介绍说，具有广州城镇户籍的其他未成年人（指当年6月1日前未满18周岁的公民）、非从业人员和老年居民属于街道类登记居民，由本人或代理人自主选择本市任何一个街道或镇劳动保障服务中心办理参保登记手续。另一类参保人为民政资助类居民，包括纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员以及此类人员中的重度残疾人员，他们可以到所属街道或镇民政部门办理参保登记手续；其他重度残疾人员到所属街道（镇）残联部门办理参保登记手续。


据悉，民政资助类居民在登记参保时，除携带身份证及户口簿原件、复印件外，还需提供“低收入困难家庭证”、“最低生活保障金领取证”、“农村居民最低生活保障金领取证”、“残疾人证”等相关证件。


新政照顾老年人需要


据市劳保局医保处处长张学文介绍，依据调查显示，90％以上的老人对门诊需求很大，规定他们享有社区门诊治疗，不仅遵从就近原则，也满足了老年人的实际需要。他说，在校学生的自主能力相对较差，也是看门诊较集中的群体，所以门诊也对未成年人开放，发生普通门（急）诊就医，属于医疗保险药品范围内的药费，可以按一定标准报销。不过，专家提醒，广州居民医保中一老一少的普通门（急）诊，需要“选定医院”方能报销药费。


按照规定，未成年人到选定的社区服务机构或学校医疗机构就医，基金按70％的标准支付；到选定的其他医疗机构，则按40％的标准支付。在校学生寒暑假或因病休学期间回到户籍所在地，以及在外地实习期间，到当地公立医疗机构急诊发生的属于居民医疗保险基金支付范围的门诊药费，按40％的标准支付。最高限额为300元/人·月。老年居民到社区卫生服务机构普通门（急）诊就医，按50％标准支付；最高支付限额为100元/人·月。


据悉，目前门诊能够与医保信息系统门诊费用进行记账结算的社区医院在广州有30多家。“基本能够满足居民需求，居民可就近选择医院”。广州市劳动和社会保障局负责人介绍，如果学生转学，居民住址发生变化，所选医院可进行调整。


最高支付限额达80374元


据了解，参保人员住院、门诊特定项目、制定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的两倍。张学文称，经测算，参保人一年报销额度达到80374元的，其本身发生的医疗费用约在12万左右。“能达到这个额度的人群比例大概在0.3％，很少人能突破这个费用。”


据悉，目前居民医疗保险的待遇范围、就医管理、利用现有医保的信息系统管理操作等与广州市城镇职工医疗保险基本一致。“参保人的险种一旦发生改变，可以没有空档期，无缝对接”。张学文举例说，灵活就业参保人员在初次缴费或中断缴费后，要等待半年才能享受医保待遇，但为了鼓励非就业居民尽快就业，已作出突破性规定，“非从业人员就业后，要把居民医保转换成灵活就业人员医保，目前已规定没有6个月的空档期了，中断的6个月里，继续享受居民医保。”


张学文说，在参保缴费标准上政府也充分考虑了鼓励作用，“非从业人员个人缴纳标准是480元/人·年，政府资助的是100元/人·年。在这个缴费标准上，政府资助得少，也是为了鼓励他们去就业”。


零星报销骗保不容易


参加城镇居民医疗保险后，如果在异地就医产生费用，也可以采用零星报销的方式享受医保待遇。据市医保中心副主任何继明介绍，符合零星报销的异地就医情况有四种：已异地安置的老人或在同一居住地居住满半年，可以就近选择医疗定点机构就医；通过申请被批准转院至外地医院治疗；在外地出差期间发生的住院或门诊留观；学生在假期或因病休学回原籍，所发生的符合报销条件的费用可零星报销。


除异地就医外能够使用零星报销的还有追溯性费用，例如新生儿出生3个月后办理参保手续，在手续齐备后，仍可通过零星报销方式享受出生1－3个月内的医保待遇；学生每年暑假后缴费，仍享受7月之前的待遇。


零星报销是否有道德风险？何继明称，为了防范可能出现的骗保行为，医保机构也要加强对零星报销的监管。“要求使用统一的就医手册，全程登记治疗信息。我们在复核这些手续时，很容易发现骗保的蛛丝马迹。”据悉，广州劳动保障部门已与各地劳保部门建立协作，相互稽查属地可疑就医资料，“所以报销不会支付现金，全部划账入户，这样操作也减少了骗保行为的发生。”


小孩缴费提高受益增多


新政策在征求意见时，未成年人及在校学生的缴费标准为100元/人·年，其中，由个人缴纳20元/人·年，各级政府资助80元/人·年；但最后确定的缴费标准却增至人均160元/年，为什么小孩的缴费会提高哪么多？张学文对此解释说，原来的设计参照了部分高校已做的商业保险，“商业保险金是30元，加学校的60元，人均/年缴费90元。”


但在详细调研后，医保处发现商业险的保障太低，“一次门诊仅10元，不知道他们吃的什么药。”张学文介绍说，广州各级医院目前一次门诊的平均消费为一级医院70元，二级医院100元，三级医院则达到130元。“他说，因为提高了自费标准，政府资助也有所提高，未成年人及在校学生所享待遇较商业保险有显著提高。“门诊最高支付限额每人每月300元，社区机构可报销70％，寒暑假在外地，急诊费用能报40％。”


对于外来幼童不能参加居民医保，张学文昨日也作出解释。他说，无户籍但有学籍的外来工子女，之所以能参保，是因为教育部门对学籍的管理非常严格，得到学籍的孩子已跨过教育局的“门槛”，便于管理。“但对幼童的管理还属于无序状态，很容易出现‘一个地方有保障，全国都往那边跑’的道德风险，最终损害参保人的权益。”

参保流程


第一步：参保人携带以下资料到相应的参保登记机构申请参保。


（1）完整填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表》一式两份；


（2）户口簿原件、复印件；（3）非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，须提供身份证原件、复印件；


（4）外国籍学生，申请参保时须提供护照复印件；（5）监护人为新生儿在出生后三个月内申请办理居民医疗保险参保手续的须同时提供其“出生证”；


（6）参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件。


第二步：参保登记机构通知参保人领取“核定单”及“个人基本信息确认表”。


第三步：按缴费办法规定缴纳居民医疗保险费。


住院医疗待遇标准


定点医疗机构等级未成年人及在校学生非从业居民老年居民


一级150元500元350元


二级300元1000元700元


三级600元2000元1400元


基本医疗费用支付待遇标准


首次参 保缴 费或者年度中断缴费后重新参保缴费的参保人：


定点医疗未成年人及在校学生非从业居民及老年居民


机构登记基金支付比例个人支付比例基金支付比例个人支付比例


一级80％20％70％30％


二级70％30％60％40％


三级60％40％50％50％


新快报记者 文安 通讯员 吴子因 林甲松